Por seis votos a três, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, regidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é taxativa. Estava em julgamento se o rol de cobertura dos planos é exemplificativo ou taxativo. A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS. Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.
Segundo Dr. Clenio Jair Schulze, Juiz Federal em SC, a decisão do STJ foi importante porque agora ela fortalece a saúde baseada em evidências. “Antes, um entendimento que se tinha majoritário na saúde suplementar, era que bastava uma prescrição médica para permitir a concessão de um medicamento ou de um tratamento fora do rol da ANS. Isso não é adequado porque permitia que tratamentos sem evidência científica fossem concedidos, havendo a condenação das operadoras e exigindo o custeio, que é repartido com todos os outros usuários do mesmo sistema de saúde”.
Para o juiz, a decisão foi importante para restabelecer um equilíbrio nessa discussão do direito à saúde suplementar. “Em tese é possível a concessão de tratamentos fora do rol da ANS, mas é preciso comprovação de que há bons níveis de evidência científica indicando eficácia, segurança, acurácia e eficiência desses tratamentos que são judicializados. Portanto, agora a decisão fortalece a saúde baseada em evidência e a busca por evidências é um desafio para os profissionais do direito que vão judicializar esse tema da saúde suplementar”.
Para o Professor da Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e membro do comitê gestor do IATS, Dr. Denizar Vianna, a discussão em curso sobre a possibilidade de mudar o caráter taxativo para exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS coloca em risco a existência da ATS no Sistema de Saúde Suplementar.
“O hipotético rol exemplificativo estará à mercê de escolhas discricionárias, que não necessariamente estarão embasadas nas melhores evidências científicas. Este cenário pode significar risco para os pacientes de exposição a tecnologias com problemas de segurança e efetividade. Além dos problemas de segurança, a falta de previsibilidade da cobertura assistencial pode comprometer a sustentabilidade do sistema para a coletividade. A manutenção do rol taxativo é a forma de oferecer o cuidado certo, para o paciente certo, no lugar certo”.
Na judicialização da saúde haverá impacto imediato, além do fortalecimento da ATS com este amparo legal votado pelo STJ.
