Resenha do artigo:
Murthy A, De Angelis G, Pittet D, Schrenzel J, Uckay I, Harbarth S. Cost-effectiveness of universal MRSA screening on admission to surgery. Clin Microbiol Infect. 2010 Dec;16(12):1747-53. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03220.x. PMID: 20331684.
O Staphylococcus aureus resistente à meticiclina(MRSA) é um dos principais patógenos responsáveis pelas infecções hospitalares. Estima-se que 80 a 95% dos portadores de MRSA são assintomáticos, tornando-se reservatórios para a transmissão. Especialistas e gestores da saúde têm discutido, nos países desenvolvidos, um rastreamento universal, realizado no momento da admissão hospitalar, para todos os pacientes que serão submetidos a procedimento cirúrgico, visando a redução da incidência de infecção hospitalar por MRSA. Os estudos publicados até o momento ainda apresentam controvérsia sobre a efetividade do rastreamento e descolonização de pacientes na redução do número de infecções hospitalares. Poucos estudos avaliaram o impacto econômico da incorporação de programas de rastreamento. Uma análise de custo-efetividade foi então realizada por Murthy e colaboradores(1), para avaliar o perfil de custo-efetividade do rastreamento de MRSA através de teste com Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), em pacientes cirúrgicos, na Suíça. A esta análise econômica, foi aplicado um check-list sugerido por Drummond(2) em 2005, que consiste em 29 perguntas, agrupadas em 10 tópicos principais.
A primeira parte a ser analisada, de acordo com Drummond, é a estrutura da questão de pesquisa. O estudo apresenta uma questão que avalia tanto os custos quanto os efeitos das diferentes estratégias propostas. A perspectiva selecionada para análise foi a hospitalar e tal decisão foi justificada pelos autores devido ao fato de os hospitais serem, na maior parte dos casos, a fonte pagadora deste tipo de procedimento. Ele cita ainda que houve uma motivação baseada em uma possível mudança na política de saúde pública e que uma perspectiva mais abrangente, como a da sociedade, poderia ser mais útil em termos de tomada de decisão e formulação de políticas públicas.
A seguir, devem ser analisadas as alternativas concorrentes. Neste caso, três diferentes estratégias foram consideradas. No primeiro cenário, todos os pacientes admitidos para realização de procedimento cirúrgico foram rastreados para MRSA utilizando-se PCR como teste diagnóstico. No segundo cenário, buscou-se a detecção de fatores de risco para colonização por MRSA (hospitalização ou uso de antibiótico prévio) seguida de confirmação com teste agar cromogênico. No terceiro cenário, nenhuma forma de rastreamento foi realizada. Este último é desejável em toda análise econômica, funcionando como a estratégia do não tratamento.
Deve-se, então, avaliar os dados de efetividade utilizados no estudo, neste caso, retirados de uma coorte prospectiva conduzida no Hospital de Genebra, Suíça. Uma vez que a coorte não avaliou a presença de fatores de risco preditores da portabilidade de MRSA, estes dados foram retirados de outros estudos publicados. Os demais dados clínicos necessários ao modelo econômico foram extraídos de estudos desenvolvidos no mesmo centro ou publicados. Todos os dados de eficácia foram expostos em uma tabela, com as respectivas referências.
O quarto ponto do check-list avalia todos os custos envolvidos com as intervenções e consequências relevantes para cada alternativa, de acordo com a perspectiva da análise. Foram contabilizados os custos diretos fixos e variáveis, relacionados aos testes diagnósticos, período de hospitalização dos pacientes, consumo de materiais, honorários e custos de capital, tanto para as intervenções quanto para o desfecho. Não há descrição exata de todos os itens considerados.
Todos os custos foram computados em Francos Suíços (CHF), correspondentes ao ano de 2006. A efetividade considerada foi o número infecções por MRSA evitadas.
O sexto ponto a ser discutido é a credibilidade nos valores atribuídos aos custos e consequências. Não há, ao longo do estudo, uma demonstração das fontes exatas utilizadas para a precificação dos recursos utilizados e os custos unitários não são demonstrados. Para os desfechos, também não houve uma definição exata do que seria considerado como infecção causada por MRSA.
Não há informação sobre aplicação de taxa de desconto para os custos e consequências, mas, apesar de não especificado, o período de hospitalização não deve ultrapassar um ano.
Um modelo de decisão de Markov analisou os custos e efetividades incrementais. Os resultados foram expressos através da razão de custo efetividade incremental, expressa como “custo por infecção evitada”.
Para acessar as incertezas do modelo, foram realizadas análises de sensibilidade univariadas, com limites mínimos e máximos demonstrados para custos e efetividades em cada uma das comparações. O autor discute, então, os fatores que mais impactaram no resultado final. Quando são comparados os três cenários, a prevalência da colonização por MRSA na admissão foi considerada um preditor de custo-efetividade. Quando há diminuição desta prevalência, o PCR se torna menos custo-efetivo e, quando a prevalência aumenta, a razão de custo-efetividade incremental tende à neutralidade, quando comprada à admissão sem rastreamento. Mudanças nos resultados também foram identificadas quando alteradas as probabilidades de contágio intra hospitalar, eficácia do método de descolonização e precauções de contato e os custos da infecção e do PCR.
O último ponto avalia a apresentação e discussão dos resultados. A interpretação dos resultados foi feita de forma apropriada, demonstrando a razão de custo efetividade incremental para cada um dos cenários expostos. Os cenários 1 e 2, quando comparados ao cenário 3 (não realização de rastreamento) apresentaram custo incremental e efetividade incremental. O cenário 2, em relação ao 1, demonstrou custo incremental, porém sem efetividade incremental. Os achados do autor foram comparados a outros estudos de avaliação econômica publicados, que encontraram resultados diferentes. A baixa taxa de infecção hospitalar apresentada no Hospital de Genebra atribuída a maiores cuidados com o controle de infecções é descrita pelo autor como o principal fator impactante para a razão de custo-efetividade incremental apresentada. Em outros locais, com maiores incidências de infecção, o rastreamento poderia ser considerado mais custo-efetivo, ou até cost-saving. Não foram abordadas questões éticas sobre uma possível alteração no padrão de rastreamento dos pacientes. O autor ressalta a limitação ao usar a perspectiva do hospital como fonte pagadora, justificando que uma abordagem mais ampla poderia ser mais útil com a finalidade de auxiliar a tomada de decisão. Não foram abordadas questões referentes à implementação da nova tecnologia, caso esta seja incorporada como o padrão.
A utilização de check-lists permite a sistematização da avaliação crítica de análises econômicas, não só sob o ponto de vista metodológico, mas também sobre suas aplicabilidades, devendo ser implementada sempre que alguma alteração no padrão de tratamento for sugerida.
| Elaborada por |
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| Roberta Arinelli Fernandes |
| Data da Resenha |
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| 25/05/2010 |
| Eixo Temático |
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| Doenças Cardiovasculares e Fatores de Risco |
| Eixo Metodológico |
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| Doenças Infecciosas e Tropicais |
