Resenha do artigo:
Duriseti RS, Brandeau ML. Cost-effectiveness of strategies for diagnosing pulmonary embolism among emergency department patients presenting with undifferentiated symptoms. Ann Emerg Med. 2010 Oct;56(4):321-332.e10. doi: 10.1016/j.annemergmed.2010.03.029. Epub2010 Jun 3. PMID: 20605261; PMCID: PMC3699695.
Atualmente os algoritmos e os protocolos de atendimento para os pacientes que se apresentam com sintomas de tromboembolismo pulmonar (TEP) têm sido alvo de discussões quanto à melhor estratégia de atendimento. Muito do que se discute baseia-se na efetividade e na acurácia do exame clínico e dos testes diagnósticos. Um artigo publicado recentemente pela Annals of Emergency Medicine trabalha o tema olhando com mais atenção para a conjuntura entre a efetividade do método e sua contrapartida em medidas de custos.
Os autores construíram um modelo de decisão probabilística, modelando assim o curso clínico do paciente que se apresenta à emergência com sintomas que levassem à suspeita de TEP. Foram especificadas 5 categorias de pacientes com diferentes probabilidades pré-teste de TEP e também 60 estratégias diferentes, elencando exames diagnósticos em série. Dentre estes exames foram abordados o escore clínico de wells (com probabilidades baixa, intermediária e alta de TEP), o exame de D-dímeros séricos (categorizados em diferentes pontos de corte de acordo com probabilidade pré-teste do paciente), a ultrassonografia (US) de membros inferiores (devido à alta associação com de TEP com trombose venosa profunda), a angiotomografia de tórax (AngioTC) e a cintilografia ventilação-perfusão.
Uma extensa revisão da litreratura foi efetuada na busca de parâmetros abrangentes e atuais das probabilidades propostas no modelo. Além disso, os custos foram mensurados em termos de diagnóstico, tratamento e manutenção do tratamento, além de contabilizar custos indiretos relacionados à doença.
A estratégia que mostrou a melhor relação de custo efetividade foi a que definia o uso de D-dímeros séricos para todos os pacientes, seguido de ultrasonografia para pacientes cujo ponto de corte dos D-dimeros séricos em relação à sua probabilidade pré-teste foi ultrapassado. O estudo realizou análises de sensibilidade para avaliar a robustez do modelo e dos resultados encontrados. Na análise, a mudança nos parâmetros de idade, mortalidade por TEP tratado ou não, prevalência de diagnósticos alternativos ao TEP como sindrome coronariana aguda e dissecção aguda de aorta, aumento na estimativa de custos e exclusão dos custos indiretos não modificaram substancialmento os resultados.
Ao abordarem o uso de D-dímeros séricos com diferentes pontos de corte, os autores inovaram, valorizando assim o valor preditivo negativo do teste no manejo dos pacientes. A utilização da ultrassonografia (US) de membros inferiores incorpora uma tecnologia eficaz com riscos nulos ao paciente, porém com uma grande porcentagem de pacientes sem suspeita clínica de trombose venosa profunda, o que geraria um substancial aporte de exames negativos. Assim, a utilização da angioTC, que se daria em muitos dos casos nos quais a US de membros inferiores foi negativa, traz um método extremamente efetivo no diagnóstico, porém a um custo elevado e com exposição do paciente à radiação.
Este artigo traz algumas considerações a serem debatidas pelos profissionais e gestores envolvidos no atendimento de emergências em saúde. Nas atuais emergências superlotadas do sistema de saúde brasileiro, há uma tendência do uso de exames em paralelo (solicitados no mesmo tempo) em detrimento do uso de exames em série (solicitados somento após o resultado do exame prévio). Assim, muito provavelmente, os D-dímeros séricos seriam pedidos juntamente com a US de membros inferiores e até mesmo com a angioTC de tórax. Outra consideração a ser feita é a disponibilidade limitada de profissionais habilitados para a realização da US de membros inferiores nas emergências e nos horários de plantão. Além disso, em um cenário onde, uma vez diagnosticado TEP apenas com D-dímeros e US de membros inferiores, os pacientes ainda assim fossem submetidos à angioTC de tórax, o protocolo talvez devesse ser mudado para a realização de D-dímeros e após diretamente angioTC de tórax ou uma cintilografia ventilação-perfusão.
Debater o manejo e o tratamento do TEP traz aos envolvidos na condução da saúde inúmeros enfoques e pontos de vista, que devem ser abordados conjuntamente tanto com relação à efetividade quanto ao custo das estratégias diagnósticas. Para isso, dada a carência de estudos contemplando a realidade brasileira neste contexto, necessitamos de bases de dados de nossas emergências no intuíto de avaliarmos o problema ajustado para a nossa realidade.
| Elaborado por |
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| Steffan Frosi Stella |
| Data da Resenha: |
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| 17/03/2011 |
| Eixo Temático: |
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| Doenças Cardiovasculares e Fatores de Risco |
| Eixo Metodológico: |
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| Análises Econômicas |
